Общеклиническое исследование дуоденального содержимого

(информация для специалистов)

Общеклиническое исследование дуоденального содержимого позволяет оценить состояние и выявить патологию желчевыводящих путей.

Суть метода:

Получение материала осуществляется методом многомоментного фракционного зондирования. При помощи резинового зонда с металлической оливой на конце происходит забор дуоденального содержимого каждые 5 минут в разные пробирки. Затем производится анализ каждой фракции. Возможно так же проведение манипуляции с помощью гастродуоденального зонда, при котором через один зонд получается желудочное содержимое, через другой – дуоденальное.

Противопоказания для проведения манипуляции:

- сужение пищевода,

- варикозное расширение вен пищевода,

- кровоточащие опухоли или язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки,

- аневризма аорты,

- декомпенсация сердечной деятельности.

Подготовка пациента к проведению исследования:

- Исследование проводят утром натощак через 12 часов после легкого углеводного ужина.

- За сутки до исследования назначают проведение очистительной клизмы.

- До проведения исследования необходимо сделать рентгеноскопию для исключения осложнений.

После заглатывания зонда оценивают 5 фаз зондирования:

- Первая фаза – холедоховая (фаза общего желчного протока). После введения зонда пациенту натощак сразу содержимое не выделяется. После механического раздражения оливой сфинктера общего желчного протока в пробирки начинает выделяться светло-желтая жидкость, которая включает дуоденальное содержимое, панкреатический сок и желчь общего желчного протока. Этот период длится 10-15 минут.

- Вторая фаза – закрытие сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Во время этой фазы через зонд вводят желчегонное средство (33% раствор магния сульфата), в результате чего спазмируется сфинктер общего желчного протока. В течение 4-6 минут желчь не выделяется. Затем за счет выработки в стенке двенадцатиперстной кишки холецистокинина расслабляется сфинктер общего желчного протока и сокращается желчный пузырь.

- Третья фаза – получение желчи порции А. Характеризуется появлением светло-желтой прозрачной желчи. Длится 3-6 минут.  Началом служит расслабление сфинктера общего желчного протока, окончанием – появление пузырного рефлекса.

- Четвертая фаза – получение желчи порции В. Появляется желто-коричневая пузырная желчь в результате пузырного рефлекса. В норме в этот период выделяется 35-50 мл желчи за 20-25 минут.

- Пятая фаза – получение желчи порции С. Во время этой фазы выделяется желчь из печеночных и внутрипеченочных желчных протоков светло-желтого цвета. После получения 2-3 пробирок этой желчи вновь вводится желчегонное средство для контроля за полным сокращением желчного пузыря. В норме пузырная желчь больше не выделяется.

Физические свойства желчи.

Цвет: определяется наличием в желчи прямого билирубина и биливердина.

В норме: порция А и С светло-желтого цвета, порция В –желто-коричневого.

Прозрачность: в норме желчь прозрачна.

Помутнение может быть связано с примесью желудочного содержимого, а так же появлением гнойного экссудата. Кроме того, при холангите или холецистите возможно появление комков слизи в желчи.

Консистенция: в норме желчь порций А и С слабо-вязкая, а порции В – вязкая.

Реакция: в норме все фракции имеют pH 6,6-7,6 (измерение проводят в свежей желчи).

При снижении pH фракции В до 4,8-4,9 можно говорить об инфекции желчного пузыря.

Относительная плотность:

Увеличение  относительной плотности желчи фракции В говорит о застойных явлениях, а уменьшение – о снижении концентрационной способности желчного пузыря (дискинезия, желчнокаменная болезнь, холецистит).

Химический состав желчи.

Для оценки концентрационной способности желчного пузыря и коллоидной стабильности желчи производят оценку химического состава желчи, при этом анализируют желчные кислоты, билирубин, холестерин, фосфолипиды, белки, жирные кислоты, мукоидные вещества и гексозамины.

Желчные кислоты: Желчные кислоты специфичны для желчи, образуются в печени из холестерина. Выделяют первичные (свободные) желчные кислоты – они не связаны с аминокислотами. И вторичные – связанные с аминокислотами.

В норме свободные желчные кислоты в содержимом двенадцатиперстной кишки не обнаруживаются.

До 90% всех свободных желчных кислот всасываются в дистальном отделе тонкой кишки. Оставшиеся – соединяются с аминокислотами и превращаются во вторичные желчные кислоты. Часть из них – выделяется с калом, другие – поступают в воротную вену и с ней вновь попадают в печень и желчь.

Определение содержания желчных кислот позволяет оценить функциональное состояние желчного пузыря, печени и желчных путей.

Билирубин: определяется в свежей желчи.

В норме: фракция А - 227 мкмоль/л, фракция В - 657 мкмоль/л, фракция С - 339 мкмоль/л.

Холестерин: в норме в порции А  - 0,39-0,53 ммоль/л, в порции В – 1,18-1,54 ммоль/л, в порции С – 0,52-0,68 ммоль/л.

Повышение концентрации холестерина в порциях В и С говорит о наличии хронического некалькулезного холецистита или желчнокаменной болезни.

Липидный комплекс: его оценка позволяет оценить коллоидную стабильность желчи и внешнесекреторную функцию печени. С помощью липидного комплекса в кишечник с желчью выводятся нерастворимые в воде вещества, причем за счет коллоидной устойчивости желчи они не выпадают в осадок.

В норме содержание липидного комплекса: во фракции А – 2,19 г/л, во фракции В – 7,69 г/л, во фракции С – 4,69 г/л.

Белки: эти вещества так же крайне важны в оценке коллоидной устойчивости желчи. Кроме того, определение концентрации белков необходимо для диагностики холецистита.

Определяют общее количество белков в желчи и концентрацию белков.

В норме: в порции В – 3,6-4,6 г/л (136 мг общее количество), в порции С – 3,4-4,0 г/л (63 мг общее количество).

Повышение белков в желчи происходит при активном воспалительном процессе.

А снижение в порции В – при атрофии слизистой оболочки желчного пузыря.

Псевдомуцин: его определение важно для диагностики острого холецистита. Псевдомуцин вырабатывается эпителиоцитами и железами слизистой оболочки желчного пузыря и желчных путей.

В норме: в порции В – 0,04-0,07 г/л, в порции С – 0,03-0,06 г/л.

При остром холецистите наблюдается резкое увеличение количества псевдомуцина (до 12 раз).

Гексозамины: их определение важно для диагностики застойных процессов и воспаления желчных протоков.

В норме: в порции В – 0,22-0,27 г/л, в порции С – 0,14-0,19 г/л.

Повышение этих показателей говорит о застойных явлениях и воспалительном процессе в желчных протоках. Кроме того, в 75% случаев обнаруживается увеличение гексоаминов у пациентов после холецистэктомии.

Лизоцим: относится к показателям неспецифического иммунитета. Способен растворять клетки бактерий. Снижение уровня лизоцима в желчи говорит о снижении местной защитной функции и вероятном наличии воспалительной реакции.

Микроскопическое исследование желчи.

В норме микроскопические элементы в желчи практически не определяются. При патологии возможно обнаружение комков слизи, клеток, кристаллических образований, бактерий и паразитов.

Слизь: ее обнаружение говорит о катаральном воспалении желчных путей и дуодените.

Лейкоциты: лейкоциты могут попадать в двенадцатиперстную кишку из ротовой полости, дыхательных путей, желудка, желчного пузыря, но под действием ферментов они разрушаются. Однако определение лейкоцитов, окруженных ресничным эпителием слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, говорит о вероятном дуодените.

Эозинофильные гранулоциты: более устойчивы, чем лейкоциты. Их обнаружение говорит об аллергическом холецистите, холангите и гельминтозах.

Кристаллы холецистита: их появление говорит о нарушении коллоидной стабильности желчи, что может встречаться при желчнокаменной болезни.

Микролиты: состоят из солей кальция, холестерина и слизи. Обнаруживаются при желчнокаменной болезни.

Жирные кислоты: представляют собой игольчатые кристаллы. Встречаются при нарушении коллоидной стабильности желчи при снижении pH в случае воспалительного процесса в желчном пузыре.

Вегетативные формы лямблий: могут определяться во всех порциях желчи. В свежей желчи - они активны, со временем становятся неподвижными. Их наличие подтверждает диагноз лямблиоза. При этом происходит поддержание воспалительного процесса в желчном пузыре.

Яйца гельминтов: определяются при гельминтозах печени, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки (описторхоз, фасциолез, дикроцелиоз, стронгилоидоз, трихостронгилидоз).

Бактерии: в норме их не содержится. Для обнаружения бактерий используют бактериологический метод.